Perizia D'Onofrio Reloaded/2

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Entriamo, ora, nel merito della perizia del prof. D’Onofrio, in particolare da pagina 14, quando il giudice chiede al perito di rispondere alla seguente domanda:

... se le riscontrate variazioni nei valori di alcuni degli indicati parametri siano da considerarsi fisiologiche e siano compatibili con la normale e intensa attività fisica svolta dai calciatori negli allenamenti e nelle partite ovvero siano invece indicative del fatto che tutti o soltanto alcuni dei calciatori presi in esame possano aver assunto eritropoietina, preparati a base di ferro o altre sostanze ovvero possano aver posto in essere altre pratiche per ottenere l’incremento dei valori in parola.

A pagina 24 il perito cita diversi articoli: "(Thirup, 2003; Borel et al, 1991; Franzini, 1995; Costongs et al, 1985; Fraser, 1990; Fraser et al, 1989; Maes et al, 1995)" che avrebbero individuato il valore della cosiddetta "differenza critica" (di cui viene addirittura data una formula matematica, non si sa fondata su quali basi) per emoglobina ed ematocrito nel lungo e nel breve-medio periodo.
Secondo il professore, negli articoli citati, la differenza critica sarebbe stata individuata secondo i seguenti parametri:

Breve e Medio Termine Lungo Termine
Emoglobina 13% 16%
Ematocrito 12% 15%

Si prosegue, poi, a pagina 25: "Ogni differenza fra due successivi valori osservati nello stesso paziente, in tempi diversi, che superi il valore previsto dalla formula sopraindicata può essere attribuito quindi, con buona probabilità, a una modificazione non fisiologica intervenuta nel paziente...".

Avete letto bene: “buona probabilità”. Non “quasi certamente” oppure “con probabilità vicina alla certezza”: espressioni che, perlomeno, richiamano in maniera più decisa il concetto di “fatto”.
Bensì “buona probabilità” ossia “forse”: una locuzione che mai dovrebbe entrare in un processo penale basato sui fatti.

Quindi, riprendendo, secondo il professor D’Onofrio, in alcuni articoli pubblicati su altrettante riviste sarebbe stata individuata questa "differenza critica" nei valori sopra riportati, e se un qualsiasi paziente ha variazioni di emoglobina o ematocrito superiori a questi valori questo è dovuto "...con buona probabilità .." - come scritto a pagina 25 - "....a una modificazione non fisiologica intervenuta nel paziente....".

Gli articoli citati sono disponibili su internet. Per leggere alcuni di loro è necessario pagare l'abbonamento alla rivista, altri sono liberamente visualizzabili.

Consideriamo gli abstract degli articoli uno per uno.

Dell'articolo Haematocrit: Within-Subject and Seasonal Variation Sports Medicine, 2003, vol. 33, no. 3, pp. 231-243(13) , Thirup P.[1] è disponibile l'abstract Sports Med 2003; 33 (3): 231-243. L'articolo prende in considerazione 12 studi condotti su un totale di 638 atleti "Based on results from 12 studies of 638 normal healthy adults...". E’ fondamentale considerare come Thirup prenda in considerazione l'ematocrito e non solo l'emoglobina come fa D'Onofrio.
Thirup scrive infatti: "...the coefficient of within-subject biological variation of haematocrit is 3%. The normal within-subject biological variation (3%) and analytical variation (3%) may explain a relative change of approximately 12% (95% level)...". E ancora "...haematocrit often has a seasonal variation in normal healthy adults..." ovvero il valore dell'ematocrito di un normale atleta è spesso soggetto a variazioni stagionali.
Prosegue "...It is known that the haematocrit value is influenced by training, especially in the first weeks before a new steady-state is reached." ovvero è noto che il valore dell'ematocrito è influenzato dall'allenamento.
Thirup conclude: "Theoretically, the biological variation in athletes could therefore be greater than in normal individuals." Ossia teoricamente le variazioni (di ematocrito) negli atleti potrebbero essere maggiori rispetto alle variazioni delle persone normali. E’ da notare, a questo proposito, come con le cartelle cliniche presentate dalla difesa si sia dimostrato che normali persone hanno avuto variazioni di molto superiori a quelle dei calciatori della Juve e come Thirup mai affermi che variazioni dell'emoglobina superiori a 2 g7Dl siano ottenibili solo con l'uso di EPO.

Passiamo ora al secondo articolo citato "Day-to-day variation in iron-status indices in healthy men and women”. Borel MJ, Smith SM, Derr J, Beard JL." il cui abstract è disponibile on line.

Nell'articolo gli autori informano di un loro studio su 20 persone tra uomini e donne a cui è stato controllato il sangue per 31 giorni consecutivi. Queste 20 persone hanno manifestato una variabilità di alcuni fattori come ..... hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), plasma ferritin (PF), and plasma iron (PI)
Anche in questo caso non è rinvenibile alcun tipo di riferimento all’assunzione di EPO, anzi le mutazioni dei valori in oggetto, peraltro, rilevati giorno per giorno, dimostrano che le variazioni biologiche - "Thus, day-to-day biological variation is a major component of the variability in these iron-status indicators” - sono la causa principale delle modifiche degli indicatori del ferro e devono essere considerate in fase di accertamento (and must be considered when assessing iron status).

Il terzo articolo è il seguente:
Short-term and long-term intra-individual variations and critical differences of haematological laboratory parameters.
Costongs GM, Janson PC, Bas BM, Hermans J, Brombacher PJ, van Wersch JW.

“The complete blood cell count and the differential leukocyte count have been studied for their variations within-one-day and during one week (short-term variations) and during a period of six months (long-term variations) with an automatic haematology analyser (H-6000, Technicon), in which some new parameters (large unstained cells, high peroxidase cells, red cell distribution width, platelet distribution width, mean platelet volume, plateletcrit) are included. The influence of external factors such as sex-differences, smoking/non-smoking, use of oral contraceptives etc. have also been studied. It appears that the use of critical differences together with haematological data improves the value of these parameters in diagnosis and treatment of patients.”

Nemmeno qui si fa parola di EPO, né di come si giunga a calcolare la fantomatica differenza critica. Semplicemente “sembra che l’uso delle differenze critiche con i dati ematologici migliori il valore di questi parametri nella diagnosi nel trattamento dei pazienti.”


Il quarto articolo è il seguente:

Analytical goals for haematology tests, Fraser CG., Department of Biochemical Medicine, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland.

“All analytical methods can be defined in terms of their practicability and reliability performance characteristics. Desirable standards of performance, or analytical goals, are required for these, particularly for imprecision and inaccuracy. Goals for imprecision have been set using a variety of methods including reference values, opinions of clinicians, views of individuals, and data on biological variation. The last approach is currently favoured; desirable imprecision is equal to or less than one-half of the biological within-subject variation. If this goal is met, total variability of test results is increased by less than about 10% due to analytical variability. Valid estimates of within-subject variability are available for the complete blood count. The goal for inaccuracy is that methods should have no bias so that results are comparable over time and geography; goals based on biological variation should be viewed and used, therefore, as goals for total error. In current practice, some of the goals cannot be met; they should be considered as targets worthy of achievement, not as inflexible criteria of acceptance or rejection of methods.”

Nemmeno in questo caso è possibile rinvenire riferimenti di sorta a formule per calcolare la differenza critica. Non solo si ribadisce - infine - che nella pratica corrente alcuni fini non possono essere raggiunti: questi dovrebbero essere considerati come obiettivi di valore della conoscenza, e non come - not as inflexible criteria of acceptance or rejection of methods - inflessibili criteri di accettazione o rigetto dei metodi.


Il quinto articolo è il seguente

Biologic variation of common hematologic laboratory quantities in the elderly, Fraser CG, Wilkinson SP, Neville RG, Knox JD, King JF, MacWalter RS, Department of Biochemical Medicine, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Scotland.

“Analytic, within-subject, and between-subject biologic variations were estimated for leukocytes, erythrocytes, hemoglobin, hematocrit, mean cell volume (MCV), mean cell hemoglobin (MCH), mean cell hemoglobin content (MCHC), platelets, and a three-component differential count (lymphocytes, monocytes, and granulocytes in terms of both concentration and percentage of leukocytes) in cohorts of 12 male and 12 female healthy elderly subjects. The assays were performed with an Ortho ELT-800 automated analyzer. The estimates of within-subject biologic variation were similar to published data on young subjects, indicating that this aspect of homeostasis is not compromised in the elderly. The data were used to derive objective analytic goals; goals were surpassed except for assays of erythrocytes, hematocrit, and the derived MCV, MCH, and MCHC. The changes required for serial results to be significantly different were determined and found to be generally valid because most quantities have no heterogeneity of within-subject variation. All quantities had significant individuality; in consequence, conventional population-based reference values are of limited utility, and screening using reference limits will not detect latent or early disease in many subjects".
In questo caso possiamo notare come al termine dell’articolo si sottolinei come tutti i dati abbiano una significativa individualità; pertanto i valori di riferimento convenzionali basati sulla popolazione sono di utilità limitata - conventional population-based reference values are of limited utility -, e l’analisi improntata all’uso dei limiti di riferimento non individuerà malattie latenti o precedenti in molti soggetti.


Il sesto articolo è il seguente:

Components of biological, including seasonal, variation in hematological measurements and plasma fibrinogen concentrations in normal humans, Maes M, Scharpe S, Cooreman W, Wauters A, Neels H, Verkerk R, De Meyer F, D'Hondt P, Peeters D, Cosyns P., University Department of Psychiatry, AZ Stuivenberg, Antwerp, Belgium.

“This study has been carried out in order to examine the components of biological and, in particular, seasonal variation in hematologic measurements in normal humans. Toward this end, 26 normal volunteers had monthly blood samplings during one calendar year for determination of number of red blood cells (RBC) and platelets, hemoglobin (Hb), hematocrit (Ht), mean corpuscular volume (MCV), MC Hb (MCH), MC Hb concentration (MCHC), RBC distribution width (RDW), mean platelet volume (MPV), platelet distribution width (PDW), plateletcrit (PCT), and plasma fibrinogen concentrations. The data were analyzed by means of spectral analyses of a group of time series or a single time series, and by means of repeated measures analyses of variance. Most of the hematologic variables show seasonal rhythms, such as annual rhythms or harmonics, which are expressed as a group phenomenon. An important part of the variance ( > 15%) in Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW, number of platelets, MPV and plasma fibrinogen was explained by a yearly variation. The peak-trough differences (expressed as a percentage of the mean) in the yearly variations in number of RBC, Ht, MCV, MCH, MCHC and RDW were very low (all < 8.5%). Number of platelets (14.4%) and plasma fibrinogen values (28%) showed a high-amplitude yearly variation. All hematological variables, except MCHC, show a high interindividual variability which exceeds by far the intraindividual variability.”

Anche in quest’ultimo abstract non troviamo alcun riferimento all’EPO, bensì un costante richiamo a variazioni fisiologico temporali fra cui il cambio di stagione. "An important part of the variance ( > 15%) in Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW, number of platelets, MPV and plasma fibrinogen was explained by a yearly variation" e, ancora "Most of the hematologic variables show seasonal rhythms, such as annual rhythms or harmonics, which are expressed as a group phenomenon".

Riassumendo: tutti gli articoli si riferiscono a studi compiuti su un limitato numero di pazienti, da cui non è possibile far discendere formule matematiche (tipo quella propinataci sulla "differenza critica") o certezze di sorta.
Nessun uso, né alcun sospetto di uso, di EPO e/o sostanze affini, ma variazioni ematologiche spiegabili con cambi di stagioni, peculiarità individuali, metodi analitici non inflessibili e via dicendo: tutta una serie di argomentazioni rigettate dal tribunale presieduto dal giudice Casalbore in primo grado.
Forse il professor D’Onofrio pensava non fossimo in grado di tradurre dall’inglese oppure che ci accontentassimo di una “buona probabilità”. Chissà?
Le sorprese, tuttavia, sulla sua perizia non finiscono qui.

(continua...)


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